Befundbogen & Einverständniserklärung × Warnung Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus! Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, es ist unser Ziel, Sie optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötigen wir vorab einige Informationen zu Ihrer Person und Ihrem Beschwerdebild.Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben.Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen. Persönliche Angaben Name, Vorname* Straße, Nr.* PLZ, Ort* Telefon / Mobil* E-Mail* Geburtsdatum* Tag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Monat010203040506070809101112Jahr2015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925 Beruf* Hausarzt/ärztin* Krankenkasse* Zuzahlung* befreit nicht befreit Bitte beachten Sie: Eine Terminabsage muss spätestens 24 Stunden vor der Behandlung erfolgen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine müssen wir Ihnen privat in Rechnung stellen. Bitte denken Sie daran, bei der zweiten Behandlung die Zuzahlung der gesetzlichen Krankenkasse an Ihrem Rezept zu bezahlen. Angaben zu Beschwerden Was sind Ihre Hauptbeschwerden?* Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon?* Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden (Sturz / Unfall etc.)?* Nein Ja Der Auslöser war* Wie würden Sie Ihren Schmerz beschreiben?* Haben Sie nachts Schmerzen?* Nein Ja Haben Sie Kopfschmerzen?* Nein Ja Ist Ihre Beweglichkeit verändert?* Nein Ja Wie ist Ihre Beweglichkeit verändert?* Operationen* Nein Ja Welche Operationen hatten Sie?* Wurden Maßnahmen zur Diagnostik / Therapie durchgeführt?* Nein Ja Welche Maßnahmen wurden bisher durchgeführt?* Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?* Einverständniserklärung der Patienten (m/w/d) zur Übermittlung von Behandlungsdaten und Befunden - §73 Abs. 1b SGB V* Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnde/r Physiotherapeut/in und/oder Hausarzt/Hausärztin, Behandlungsdaten und Befunde von mir einholt, die beispielsweise eine/m Facharzt/in, der Abrechnungsstelle oder einem anderen Leistungserbringer, bei dem ich in Behandlung bin, vorliegen. Die betreffenden Personen sind verpflichtet, diese Informationen weiterzuleiten. Mein Physiotherapeut/in und/oder Hausarzt/Hausärztin darf diese Information nur zur Dokumentation und weiteren Behandlung verwenden. Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann, ist mir bekannt. Ich bin damit einverstanden, dass das Rezept zur Abrechnung an die Abrechnungsstelle und der Befund an den/die Hausarzt/Hausärztin bzw. eine/n andere/n Therapeuten/in und/oder Facharzt/Fachärztin weitergegeben werden darf. Unterschrift* Bitte unterschreiben Sie hier. Bemerkungen & Wünsche * Dieses Formular ist durch das Webman-Captcha geschützt. Es werden keine Daten an Dritte weitergeleitet. Ungültige Eingabe Absenden